In ciuda faptului ca operatiile de cezariana sunt mult mai frecvente decat isi imagineaza majoritatea oamenilor, acestea sunt, inca, inconjurate de foarte mult mister. Este, adesea, dificil sa se faca diferenta intre informatiile bazate pe cercetare, care sunt reactualizate periodic, si informatiile, cele mai multe, care sunt acceptate de "stiinta", o mare parte dintre ele bazandu-se pe opiniile si practicile pe care cercetarea medicala le pune sub semnul intrebarii.

Femeile se afla, adeseori, in situatia in care o alegere bazata pe informatii este imposibila, iar operatia pare a fi singura cale normala, alternativele ramanand ascunse in functie de nivelul lipsei de informatii. Pentru unele femei acest lucru nu pare a fi o problema, deoarece acestea sunt fericite sa aiba incredere in experienta medicilor si, astfel, se simt libere, nefiind nevoite sa isi asume vreo responsabilitate.

Cu toate acestea, fara o informare completa, o mama poate sa simta ca nu are alta optiune decat sa accepte calea cea mai buna pe care o aleg altii. Unul dintre principalii factori care contribuie la traume emotionale dupa cezariana este pierderea controlului. Multe mame simt ca trebuie sa faca o cezariana deoarece nu au alta alternativa decat sa se puna pe deplin in mainile medicilor. O buna informare poate fi o cale pentru a permite femeilor sa ia parte la procesul de luare a deciziilor, reducandu-se, astfel, trauma.

Un diagnostic de disproportie cefalo-pelvica este o afectiune recurenta, care necesita, intodeauna, efectuarea unei operatii cezariene.

Diagnosticul de disproportie cefalo-pelvica apare atunci cand capul copilului este considerat a fi prea mare pentru a trece prin pelvisul femeii. In secolul al XVIII-lea si al XIX-lea, nutritia proasta, rahitismul si unele boli, cum ar fi poliomelita, au cauzat anomalii pelviene, ceea ce a dus la pierderi de vieti in timpul nasterilor. Intr-adevar, initial, disproportia cefalo-pelvica a fost motivul cel mai frecvent pentru efectuarea unei cezariene. Astazi, aceasta afectiune este foarte rara, deoarece standardul general de trai este mult mai ridicat, iar disproportia cefalo-pelvica este mult mai probabil sa fie cauzata de fracturi pelviene, datorate accidentelor rutiere sau din cauza unor anomalii congenitale.

Adesea, disproportia cefalo-pelvica nu este diagnosticata inainte. In cazul in care travaliul a esuat sau nasterea copilului a devenit o problema, personalul medical presupune, de cele mai multe ori, ca acest lucru se datoreaza, mai degraba, deficientelor fizice ale mamei, decat de aspectele legate de ingrijirea si pregatirea gravidei. Aceste probleme apar, frecvent, atunci cand disproportia cefalo-pelvica nu este descoperita si este insotita si de alte cauze, cum ar fi frica si nesiguranta, dificultati de adaptare la un mediu medical, lipsa de suport emotional si lipsa de continuitate in ingrijire.

Multe femei isi fac griji cu privire la modul in care ceva atat de mare, cum este un copil, va trebui sa treaca printr-un pasaj atat de ingust, cum este vaginul, astfel incat, problemele de inadecvare pelvina pot confirma temerile personale, o stima de sine mai mica afecteaza progresul unui travaliu si se adauga foarte mult la senzatia de esec. Informatii despre acest subiect puteti afla in artioclul "Vaginul dupa sarcina".

De asemeni, disproportia cefalo-pelvica este, uneori, suspectata atunci cand capul copilului nu reuseste sa iasa, desi, atat acest indicator, cat si progresul travaliului, s-au dovedit indicatori nesiguri.

Cand este suspectata disproportia cefalo-pelvica, poate fi recomandat un examen radiografic antenatal sau postnatal, pentru a determina dimensiunile bazinului osos. Acest examen se face prin intermediul razelor X, pentru a masura pelvisul mamei. In afara de riscurile de sanatate provocate de razele X, aceasta metoda de evaluare pelvina a fost criticata, deoarece s-a dovedit a fi inexacta si, de multe ori, rezultatele nu influenteaza modul in care nasterea este gestionata. Datorita preocuparilor, in ceea ce priveste expunerea femeilor si copiilor la razele X, unele spitale ofera posibilitatea efectuarii unei tomografii computerizate, care utilizeaza o doza mult mai mica de radiatii. Insa, nu exista nici un motiv sa credem ca masuratorile rezultate vor oferi un diagnostic mai precis, in ceea ce priveste disproportia cefalo-pelvica, decat masuratorile efectuate cu raze X, prin metoda conventionala.

Motivatia femeii de a avea o nastere vaginala, impreuna cu nivelul de suport pe care ea il primeste, influenteaza nasterea mai mult decat masuratorile pelvine. Chiar si in cazurile in care disproportia cefalo-pelvica este de necontestat, ar trebui sa fie in continuare posibil ca o mama sa aiba un travaliu, fara a compromite siguranta copilului. De fapt, in perioada de dinaintea travaliului, se crede ca cezariana reduce aparitia problemelor de respiratie si poate fi, prin urmare, benefica pentru copil.

In orice caz, disproportia cefalo-pelvica este dificil de diagnosticat cu precizie, deoarece exista nu mai putin de patru variabile care nu pot fi masurate:

1. Centura pelviana nu este o structura fixa, solida. In timpul sarcinii si travaliului, hormonul relaxina slabeste ligamentele alaturate oaselor pelvisului, permitandu-i pelvisului sa cedeze si sa se intinda. Gradul de extindere pelvina va varia de la o femeie la alta si de la o sarcina la alta.
2. Capul nou-nascutilor este alcatuit din oase separate, care se deplaseaza unul fata de celalalt, permitand capului copilului sa se "muleze" si, astfel, sa isi reduca diametrul in timpul trecerii prin "canalul" de nastere. Nimeni nu poate prezice cat se poate reduce diametrul capului fiecarui copil, aceasta fiind o caracteristica a procesului de nastere normala, nu ar trebui sa afecteze in mod negativ sanatatea si bunastarea copilului.
3. Pozitia pe care o femeie o adopta in timpul travaliului si al nasterii duce la modificarea dimensiunilor pelvine. De exemplu, pozitia ghemuit poate creste dimensiunile pelvine cu pana la 30%. Una dintre pozitiile cele mai comune in care femeile dau nastere, aceea in care acestea stau intr-o pozitie semi-inclinata, face ca greutatea mamei sa apese pe coccisul ei, restrictionand circulatia acestuia, astfel putand compromite grav un bazin cu o dimensiune sub medie.
4. Pozitia copilului poate fi cruciala, iar cat de mult este indoit sau inclinat capul poate face diferenta intre o nastere usoara si o nastere imposibila.

Odata ce s-a facut o cezariana, se va repeta acest proces si pe viitor.

Dupa o cezariana, nasterea vaginala este larg acceptata, dupa caz, si in conditii de siguranta. Cu toate acestea, dupa doua sau mai multe cezariene, este general acceptat ca o mama sa fie, in mod automat, programata pentru o noua cezariana, deoarece se crede ca exista riscuri crescute de ruptura a cicatricei de cezariana, odata cu cresterea numarului de operatii de acest tip.

Lipsa de dovezi justificative ale acestei teorii a facut ca unii cercetatori si obstetricieni sa puna la indoiala aceasta practica general acceptata. Intr-adevar, una dintre cele mai complete publicatii pe aceasta tema, "Ghid de ingrijire eficienta in timpul nasterii si a sarcinii" ajunge la concluzia ca: "... dovezile disponibile nu sugereaza faptul ca o femeie, care a avut mai mult de o operatie anterioara de cezariana, ar trebui sa fie tratata, in mod diferit, fata de o femeie care a avut doar o operatie de cezariana".

In timp ce numarul de medici obstetricieni care doresc sa sustina o mama pentru a avea un travaliu dupa doua cezariene este considerat a fi mic, acest numar pare a fi in crestere, ceea ce ne face sa credem ca acest curent poate fi un punct de cotitura. Cu toate acestea, se intampla rar ca sa aiba loc o nastere vaginala dupa trei sau patru cezariene, fiind totusi documentate cateva cazuri.

Unul dintre motivele pentru care exista un numar atat de mic de nasteri vaginale dupa cezariene multiple este si faptul ca femeile care sufera o operatie de cezariana tind sa aiba mai putini copii decat media, desi motivele nu sunt clare.

De asemeni, trebuie acceptat faptul ca multe femei care au avut parte de mai multe operatii de cezariana nu au nicio dorinta sa se mai angajeze intr-un travaliu, preferand o nastere prin cezariana.

In consecinta, sansele ca un obstetrician sa intalneasca o femeie insarcinata, a patra oara sau mai mult, care a avut trei sau mai multe operatii cezariene si care sa fie foarte motivata pentru a avea o nastere vaginala, in cel mai bun caz sunt reduse, iar el este putin probabil sa faca asta de multe ori in timpul carierei sale. Putini obstetricieni se confrunta cu o astfel de situatie, iar cunoasterea riscurilor reale, sau mai degraba a lipsei acestora, este rara, iar increderea care vine odata cu experienta lipseste cu desavarsire. Prin urmare, mamele care doresc sa evite in continuare nasterea prin cezariana, trebuie sa aiba acces la informatii din alte surse, pentru a le ajuta sa faca cu adevarat "alegerea in cunostinta de cauza".

Mai multe informatii despre acest subiect puteti afla in articolul "Ce este ruptura unei cicatrici uterine?".

O nastere anterioara prin cezariana reprezinta o contraindicatie pentru o nastere ulterioara la domiciliu.

Femeile care si-ar dori o nastere la domiciliu, sunt printre cele care au cele mai mici sanse de a fi capabile sa aiba un travaliu, in mod eficient, intr-un mediu spitalicesc, si, prin urmare, printre cele mai susceptibile de a "termina" nasterea cu o cezariana.

Multe mame, care au avut anterior o cezariana, considera continuarea ingrijirilor ca fiind o prioritate. De obicei, pentru o mama, este mai usor daca aceasta va primi asistenta medicala de la o persoana pe care ea o cunoaste si in care are incredere, daca are o nastere la domiciliu, desi motivele pentru care mamele doresc sa nasca la domiciliu variaza foarte mult.

De fapt, obstetrica nu a interzis si nu interzice dreptul unei femei de a avea o nastere la domiciliu. Toate femeile, indiferent daca acestea sunt considerate cu risc ridicat sau scazut, pot opta pentru o nastere la domiciliu. Autoritatile de sanatate pot oferi o moasa competenta, iar acestea au obligatia de a oferi servicii obstetricale in cazul in care ar putea sa apara o situatie de urgenta.

Decizia unei mame de a avea o nastere acasa nu o impiedica sa se transfere la spital in orice moment in timpul sarcinii sau a travaliului. Acest lucru s-ar putea intampla fie pentru ca a aparut o nevoie noua, fie pentru ca mama si-a schimbat dorinta in legatura cu locul ei de nastere.

Mamele care aleg sa nasca la domiciliu, dupa ce au avut anterior o cezariana, sunt considerate, in general, cu risc ridicat, din cauza posibilitatii aparitiei problemelor legate de cicatricea rezultata in urma nasterii prin cezariana. Insa, in general, mamele nu aleg sa nasca acasa, inainte de a se asigura ca riscul ca acest lucru sa se produca este mic.

Riscul de rupere a unui segment de cicatrice transversal inferior este, in general, considerat a fi in jurul valorii de 0,5%, adica la 1 din 200 de femei. Desi acest lucru poate parea totusi grav, majoritatea acestor cazuri duc la efecte adverse minime asupra mamei sau copilului. Riscul aparitiei unei probleme este considerat a fi mic. Intr-o analiza a tuturor studiilor efectuate la nivel mondial in cazul nasterilor vaginale dupa o cezariana, si documentate in august 1990 de catre "Asociatia internationala pentru educatia nasterii", a relevat faptul ca "in peste 21.000 de travalii planificate dupa cezariana doar cinci copii au fost raportati ca au murit din cauza rupturii cicatricei". Aceasta inseamna mai putin de unul din 4200 (0,02%). In acelasi timp, "douasprezece mame si-au pierdut uterul ca urmare a rupturii cicatricei (0,06%)". Aceasta inseamna mai putin de o zecime din rata de histerectomie de 0,7% raportata pentru "hemoragii obstetricale", dupa o operatie de cezariana. De asemeni, studiul arata ca "nu a existat nicio raportare de deces a unei mame din cauza ruperii unei cicatrice de cezariana in timpul travaliului planificat dupa cezariana". In schimb, rapoartele continua sa documenteze decese din cauza complicatiilor in urma alegerii operatiei prin cezariana.

Exista o dezbatere cu privire la inducerea travaliului prin intermediul gelului de prostaglandina si augumentarea cu picaturi de oxitocina, care ar creste riscul de ruptura a cicatricii de cezariana.

De fapt, multe femei se simt mai in siguranta daca in timpul travaliului nu sunt supuse stresului din spitale si unei posibile interventii chirurgicale. De asemeni, multi cred ca este posibil ca travaliul sa fie mai bine monitorizat la domiciliu, deoarece mama este monitorizata de catre o moasa cu experienta a carei atentie nu este distrasa de alte lucruri care se intampla in spital. De obicei, atunci cand o moasa trebuie sa se imparta intre mai multe mame aflate in travaliu, poate lasa o mama singura pentru o perioada considerabila de timp, atunci cand o alta mama aflata in travaliu are nevoie de atentia moasei. Mamele care au avut probleme la domiciliu, de multe ori au povestit cat de repede au fost ajutate si cat de usor au trecut peste acestea, deoarece avand parte de o atentie individuala a existat o incredere reciproca intre mama si moasa.

Desi unele mame se simt mai fericite si mai sigure in mediul lor de acasa, altele se simt mai relaxate in spital, unde proximitatea aparatelor de obstetrica poate sa le ofere o siguranta. In cazul tuturor mamelor, locul de nastere ar trebui sa fie o decizie individuala si, indiferent de statisticile obstetricale, mamele ar trebui sa aiba libertatea de a alege, fara presiunea opiniilor altora.

O cicatrice de cezariana clasica sau de alt tip, cu exceptia celei uterine transversale, este contraindicata pentru o nastere ulterioara vaginala.

O cezariana clasica se face printr-o incizie verticala in corpul principal al uterului, care contine mai multi muschi si, prin urmare, contine mai multe vase de sange. Este general acceptat faptul ca acele femei care au avut o incizie clasica uterina nu sunt eligibile pentru o nastere vaginala in viitor, din cauza riscului usor mai mare de rupturi uterine in raport cu o incizie mai mica, de obicei uterina transversala (LSCS) si, de asemeni, astfel de rupturi sunt considerate a fi mult mai susceptibile de a prezenta un caracter grav. Mamele cu alte tipuri de cicatrici sunt adesea excluse din aceleasi motive.

Rata de ruptura de 2,2%, adesea citata in ceea ce priveste inciziile clasice, se bazeaza pe studii efectuate cu mai bine de 30 de ani in urma. Nu se cunoaste daca progresele tehnologiei chirurgicale din ultimele decenii au modificat aceste cifre. Un studiu asupra nasterilor prin cezariana in Marea Britanie a aratat faptul ca "incizia clasica a fost frecvent efectuata in perioada cand anestezia nu a fost atat de avansata, iar transfuziile de sange si antibioticele nu erau disponibile, astfel incat chirurgia rapida si infectarea plagilor au crescut sansele ca cicatricea sa fie mai slaba".

Pana cand incizia uterina transversala a devenit comuna, nu era ceva neobisnuit ca femeile cu cicatrici clasice sa aiba nasteri vaginale. Pe de alta parte, in anul 1968, in Kenya, prof. Wendy Savage a adus pe lume al 13-lea copil prin cezariana al unei femei. In 1946 si 1947, o femeie a nascut primii doi copii prin cezariana, iar, apoi, ea a avut alte zece nasteri vaginale.

Chiar daca riscul de ruptura a cicatricei, in urma unei cezariene clasice, este recunoscut ca fiind mare, unele femei vor lua in considerare faptul ca exista sanse de 97,8% sa nu aiba niciun fel de dificultate cu cicatricea lor anterioara. Mamele trebuie sa fie capabile sa puna in balanta propriile lor opinii cu beneficiile nasterii vaginale sau prin cezariana si sa ajunga la propriile concluzii despre ceea ce este cel mai potrivit, in cazul lor.

Desi trebuie sa ne asiguram ca o informare buna, bazata pe cercetare, este disponibila si accesibila, pentru acele femei care doresc sa faca alegeri, trebuie recunoscut faptul ca nu toate mamele doresc sau sunt gata sa primeasca astfel de informatii, in special, atunci cand acestea pun in discutie sfatul medical pe care l-au primit. Cu toate acestea, acest lucru nu trebuie sa ne impiedice sa sprijinim pe deplin acele mame, care se lupta sa caute informatii suficiente, care sa le permita sa detina controlul si sa faca alegerile lor proprii, in cunostinta de cauza, indiferent daca acestea sunt, sau nu, compatibile cu practica comuna din obstetrica sau chiar din cercetare.